| ナイトウ薬品ＦＡＸ注文用紙 | ||||||
| お振込先：名古屋銀行 豊田営業所 | ＦＡＸ:0565-33-8037 | |||||
| 普通口座０１３２８４９ 名義：ナイトウ薬局 | ||||||
| *尚、時間指定の場合は1日程度到着が遅くなりますので、ご了承下さい。 | ||||||
| ご希望の商品名 | 単価 | 数量 | 小計 | |||
| カンキ | 32,400 | |||||
| P-UP02 | 25,000 | |||||
| P-UP | 15,000 | |||||
| 合計 | ||||||
| お名前（フリガナ） | ||||||
| お名前（漢字） | ||||||
| 郵便番号 | ||||||
| ご住所 | ||||||
| 電話番号 | ||||||
| 携帯電話番号 | ||||||
| FAX番号 | ||||||
| メールアドレス | ||||||
| 年齢 | ||||||
| □郵便局留め --------------------- | 郵便局留め | |||||
| お届け時間帯 | ||||||
| □希望無し | ||||||
| □午前中 | □12時〜14時 | □14時〜16時 | ||||
| □16時〜18時 | □18時〜20時 | □20時〜21時 | ||||
| その他連絡事項 | ||||||
| 〒4710027 豊田市喜多町3-72 十一屋ビル ナイトウ薬品 | ||||||
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